보험 청구시 필요한 서류 와 청구 금액 정보

보험 청구 시 어떠한 서류가 필요한지 많은 분들이 모르고 계십니다. 원무에서도 모르는 경우가 종종 있습니다.

 

오늘은 많은 분들이 가입하신 실비보험에 대해서 유형별로 최소한 어떠한 서류가 필요한지 그리고 대략적인 발급비용에 대해서 안내해드리려고 합니다. 

 

꼼꼼하게 읽으셔서 필요한 서류 미리미리 준비하여 보험 청구하시길 바라겠습니다.

 

목차

1. 보험 청구 유형
2. 통원 치료 비용 청구 시 각각의 서류는 왜 필요한 건가요?
3. 통원 시 실비 청구 비용은요?
4. 수술 및 입원 치료 시 필요한 서류는 무엇인가요?
5. 골절, 교통사고, 재해 등의 상황에서는 어떤 서류가 필요한가요?

 

보험 청구 시 필요한 서류 유형별 정리

 

보험 청구 유형

많은 분들이 가입하고 계시고 요즘 참 말이 많은 보험 중 하나입니다. 실비 보험은 청구할 때 두 가지의 청구 유형이 있다고 볼 수 있습니다. 

 

• 통원 치료 청구
• 수술/입원 치료 청구

 

대부분 통원 치료에 대한 청구를 많이 궁금해하실 겁니다. 통원치료에 대한 서류 안내해드리고 이어서 수술 입원과 관련된 서류 안내해드리도록 하겠습니다.

 

통원 치료 시에 필요한 서류는 총 3가지 정도 됩니다만 대부분의 청구는 두 가지 정도로 끝납니다. 여기서 정확한 서류명을 설명드리기 어려운 이유는 대체할 수 있는 서류가 있기 때문입니다.

• 질병 코드가 나와있는 서류
• 진료비 계산서/영수증
• 진료비 세부내역서

 

통원 치료 비용 청구 시 각각의 서류는 왜 필요한 건가요?

 

필요 서류는 위와 같이 총 3가지 유형의 서류가 필요합니다. 

 

첫 번째, 진료비 세부내역서입니다. 해당 서류는 말 그대로 진료비가 어디 어디에 들어갔는지 상세하게 나와있는 서류입니다. 이러한 서류가 필요한 경우는 대체적으로 다음과 같습니다.

 

• 무릎, 어깨 등 초음파 검진
• 프롤로, 근막이완 등 주사 치료

 

아마 대부분이 초음파 검진이나 주사치료가 해당될 것으로 보입니다. 이러한 경우 보험사에서 세부내역서를 요구하는 경우가 많습니다.

 

두 번째, 진료비 계산서/영수증입니다. 전체적인 진료비 계산서 영수증인데 아마 일반적으로 많이 보신 파란색 그 서류 맞습니다. 해당 서류는 모든 통원치료에 필요하니 꼭 받으시길 바랍니다.

 

세 번째, 제일 중요한 서류입니다. 질병 코드가 삽입된 서류가 필요합니다. 이게 참 애매한 게 소견서와 같은 서류에도 질병코드가 있습니다.

 

근데 중요한 건 소견서의 경우 1만 원 ~ 2만 원, 많으면 5만 원까지의 발급 비용이 부과되게 됩니다. 제 느낌입니다만 창구에서 어떠한 서류가 필요한지 전혀 모른다고 하는 병원이 종종 있습니다.

 

질병코드 얘기를 꺼내면 소견서가 필요하다고 하는 경우가 있습니다만 이러한 경우 소견서를 발급받지 마시고 무료로 질병코드를 받을 수 있는 서류가 있습니다.

 

바로 처방전입니다. 정확히 말하면 '환자 보관용 처방전'에 질병코드가 삽입되어 있습니다. 

 

환자보관용 처방전

 

위의 세 가지 서류를 발급받으시고 보험사에 청구하시면 대부분 정상적으로 청구 승인이 날 것으로 보입니다. 

 

 

통원 시 실비 보험 청구 비용은요?

실비 보험 통원시 청구 비용은 보험 가입자가 어떤 퍼센트의 실비 보험을 가입했냐에 따라 달라집니다만 2009년을 기점으로 100% 실비 보험은 사라졌습니다.

 

최근에 가입하신 경우, 80% 만큼의 통원 치료비를 돌려받을 수 있다고 보시면 됩니다. 

 

하지만 아쉽게도 보험사별로 1회 통원시 상한선이 있습니다. 대부분의 보험사는 1회 통원시 30만 원으로 정해두는 것으로 알고 있습니다. 

 

최대 청구 금액이 30만 원이라고 할 때, 통원 치료비가 50만 원이 나와도 받을 수 있는 금액은 30만 원이 되게 됩니다. 

 

반대로 30만원 미만의 금액인 경우, 받을 수 있는 금액은 비용의 80% 에서 자기 부담금을 제외한 금액이 되겠습니다. 여기서 자기 부담금은 보통 5천 원 ~ 1만 원 사이에 형성되어 있습니다.

 

 

수술 및 입원 치료 시 필요한 서류는 무엇인가요?

기본적으로 필요한 서류는 통원과 동일한 서류가 필요합니다. 하지만 여기서 몇 가지 상황에 따라서 추가적인 서류 발급이 필요합니다.

 

먼저 통원 치료와 달리 수술 및 입원 치료는 보통 고액의 비용이 들기 마련입니다. 그래서 보험사에서 더 많은 서류를 필요로 합니다.

 

예를 들어서, 당일 퇴원이 가능한 간단한 수술이라고 하더라도 수술에 포함되기에 적게는 100만 원에서 많게는 4~500만 원까지 비용이 들 때도 있습니다.

 

여기서 당일 퇴원이 가능하더라도 통원으로 들어가지 않는 이유는 바로 입원 때문입니다. 입원을 하게 되는 경우 보험 청구 금액이 달라집니다.

 

여기서 입원은 보험사마다 상이하겠습니다만 최소 8시간의 입원을 필요로 합니다. 이 입원 시간은 수술 전/후 실제로 환자의 상태를 보기 위해 필요한 시간이겠습니다.

 

여기서 주의해야 될 점이 간혹 가다 입원하지 않았는데 입원한 것처럼 서류를 꾸며 보험사에 제출하는 경우가 있습니다.

 

이러한 경우 환자 본인이 몰랐다고 하더라도 보험사기로 판정되어 벌금형과 보험금 회수 등의 처분을 받을 수 있음을 명심하시기 바랍니다.

 

이러한 병원일수록 임의로 서류를 발급해주는 경우가 있을 겁니다. 꼭 본인이 어떤 서류를 받았고 보험사에 청구를 하기 위해 제출했는지 확인하시는 습관을 들이시길 바랍니다. 

 

다시 필요 서류로 돌아가 보겠습니다. 서류는 통원 치료 시 필요한 서류 + @라고 말씀드렸습니다. 대표적인 유형은 다음과 같습니다.

 

• 수술 확인서
• 의사 소견서
• 입/퇴원 확인서

 

위의 서류가 기본적인 서류가 되겠습니다. 여기서 수술 확인서와 입퇴원 확인서가 가장 중요하겠습니다. 의사 소견서의 경우 수술한 상황이면 대부분 발급이 필요한 것으로 알고 있습니다.

 

입(퇴)원 확인서

 

또한 병원의 직인이 꼭 필요하니 이점 알아두시길 바랍니다. 위의 서류를 발급했을 때 약 2만 원 정도의 소견서 발급 비용이 부과되겠습니다.

 

진단서 예시

이 외에도 상황에 따라서 필요한 서류가 있습니다.

 

• 초음파 등 영상 진단 결과물
• 진단서

이 정도의 서류가 필요하겠습니다. 

 

골절, 교통사고와 같은 상황에서는 어떤 서류가 필요한가요?

이어서 몇 가지 상황에서 어떤 서류가 필요한지 대략적으로 알아보려고 합니다. 골절, 교통사고 등의 보험비 청구가 필요하신 분은 아래의 내용에 집중해주시면 되겠습니다.

 

• 골절 시 : 진단명과 진단 일자가 작성된 서류 - 소견서, 진단서, 입퇴원확인서 등
• 교통사고 시 : 공공기관 , 손해보험사 등의 사고사실 확인서  (대중교통의 경우 공제조합)
• 의료사고 등 법원 분쟁 : 법원 판결문

이 외에도 기타 재해사고의 경우에는 공공기관의 사고사실 확인서가 필요합니다. 또한 항암, 방사선 치료 시에는 항암약물치료 증명서가 대표적으로 필요한 서류가 되겠습니다.